“Saya ( nama peserta atau wakil )
bersetuju mewakilkan sepenuhnya
(Pengurusan,Penjagaan,Pembelian,Sembelihan & Agihan)
kepada pihak KELAB PERWIRA MALAYSIA
bagi melaksanakan ibadah korban untuk
saya / isteri saya / ayah saya / ibu saya
untuk tahun ini dengan bayaran RM___________
bagi 1 Bahagian Lembu / 1 Bahagian Kerbau/ 1 Ekor Kambing /
di Palestin/Syria/Lubnan/Yaman/Malaysia kerana Allah Ta'ala”